خانه/بازگشتعکسنامبهروزنام خانوادگیفتاحیانشماره پروانه250جنسیتمردپایه وکالتوکیلنوع عضویتدائمیوضعیت اشتغالمشغول به کارشهرچالوسآدرسچالوس خ 17 شهریور ساختمان سپیدواحد26کد پستی46619-69999تلفن ثابت 12245257تلفن همراه9111913051فاکس2211943