خانه/بازگشتعکسنامفرزادنام خانوادگیامامیانشماره پروانه3000جنسیتمردپایه وکالتوکیلنوع عضویتدائمیوضعیت اشتغالتودیع پروانهشهرمیاندورودآدرسمیاندورودتلفن همراه09112592280