خانه/بازگشتعکسنامسیمانام خانوادگیقاندمیشماره پروانه2870جنسیتزنپایه وکالتوکیلنوع عضویتدائمیوضعیت اشتغالمشغول به کارشهربهشهرآدرسبهشهر خ امام جنب بانک ملی مجتمع پدیدهتلفن همراه09113712571