خانه/بازگشتعکسنامعلینام خانوادگیامانیشماره پروانه20جنسیتمردپایه وکالتوکیلنوع عضویتدائمیوضعیت اشتغالفوت شدهشهرآملآدرسآمل،خ امام رضا،پاساژداودی ط2 کد پستی46149-15384تلفن ثابت 13268629تلفن همراه9111270345فاکس-