خانه/بازگشتعکسنامقاسمنام خانوادگیافسران باشیزشماره پروانه1419جنسیتمردپایه وکالتوکیلنوع عضویتدائمیوضعیت اشتغالمشغول به کارشهربهشهرآدرسبهشهر خ هنر کوی شهید خرازی پ9کد پستی-تلفن ثابت 13452769تلفن همراه9123011114فاکس-